La reprise progressive de l’école le 11 mai prochain, à l’heure du déconfinement, pose question. Les études scientifiques sur la maladie et sur le potentiel de transmission des enfants sont encore rares, mais les points de vue évoluent…

C’est une bizarrerie de plus constatée en marge du coronavirus, en particulier chez l’enfant qui attire décidément toutes les attentions depuis le début de l’épidémie. Des dermatologues et podologues espagnols rapportent depuis le début du mois d’avril que de jeunes patients, présentant parfois des symptômes du Covid-19, ont également des lésions sur le bout des orteils, ou en ont eu juste avant. Des lésions qui sont décrites comme « violacées » ou « de couleurs vives »,  parfois accompagnées d' »une peau bosselée et une sensation de brûlure » et suivies de « croûtes » et d’une « légère décoloration » persistantes, selon le document posté le 9 avril sur le site du Conseil général des podologues espagnols.

Ce phénomène en recrudescence, et concomitant à la pandémie de coronavirus, est confirmé par la Fédération internationale des pédiatres et par la Northwestern University Feinberg School of Medicine aux Etats-Unis, dont un médecin assure que « cela ne semble pas être une coïncidence », même si le lien n’est pas formellement établi. Ces éruptions cutanées ont en tout cas déjà un surnom, les « orteils Covid-19 ». Elles se résorbent généralement après une semaine et seraient sans conséquences. Plusieurs spécialistes considèrent qu’il pourrait être judicieux de réaliser des tests sur ces jeunes patients.

Le coronavirus chez l’enfant intrigue en tout cas depuis déjà plusieurs mois. Les enfants sont réputés comme ne présentant pas ou très peu de complications en lien avec le Covid-19. Les statistiques et les observations cliniques sont là pour le démontrer (entre 1 et 2% des cas confirmés et les atteintes sévères sont exceptionnelles chez l’enfant). Mais de nombreuses questions sont encore sans réponses à ce sujet : les enfants sont-ils protégés par leur système immunitaire ou sont-ils moins exposés que les adultes à la maladie pour une raison inconnue ? Alors qu’en France les école rouvriront progressivement leur porte à partir du 11 mai, le potentiel de transmission de la maladie des enfants aux adultes se pose aussi crûment.

Que disent les études scientifiques sur les enfants et le coronavirus ?

Le coronavirus va-t-il revenir en force cet été en se servant des cours d’école comme d’un tremplin ? A ce stade, on sait d’abord que les enfants semblent moins touchés et souffrent de formes visiblement (cliniquement) moins graves de la maladie. Très souvent, les enfants sont asymptomatiques ou « peu symptomatiques » indiquent en substance les différentes études publiées sur le sujet. Dès le 24 février, la revue scientifique en ligne JAMA (du Journal of the American Medical Association) indiquait que sur les 72 314 premiers cas de coronavirus répertoriés alors en Chine, seuls 2% étaient des enfants et adolescents de moins de 19 ans et qu’il n’y avait aucun décès chez les enfants de moins de 9 ans. D’autres études publiées dans la même revue (ici ou ici), dans le Lancet digital health, le reconnu Pediatric infectious didease, le site Pediatrics, ou encore une étude israélienne indiquent que les enfants semblent rarement atteints par le Covid-19 et que, quand ils le sont, ils sont touchés par des formes peu sévères (de « asymptomatique » à « modérée »). Les statistiques chinoises, espagnoles, comme les données de l’institut supérieur de la santé italien (Istituto Superiore di Sanità), semblent le confirmer. Tout comme les données françaises.

Dans son bulletin hebdomadaire du 16 avril, Santé publique France indiquait qu’une centaine de jeunes de 14 ans et moins étaient hospitalisés dont une trentaine en réanimation. Le nombre de cas graves recensés parmi les enfants de moins de 15 ans ne représente que 0,6% du total en France entre le 16 mars et le 12 avril, selon l’agence. Parmi ces enfants, un tiers sont des bébés de trois mois ou moins indique Le Monde, qui précise que ces enfants souffrent généralement d' »une fièvre isolée, sans signe respiratoire ». « Une part non négligeable a une pathologie sous-jacente, selon les données des pédiatres français », assure encore le quotidien du soir. Les enfants « ne semblent pas être très malades ni en mourir », résume auprès de l’AFP Justin Lessler, épidémiologiste à l’université américaine Johns Hopkins.

Quelques décès répertoriés chez les enfants ont néanmoins suscité l’émotion en France et à l’étranger. Le 9 avril, Jérôme Salomon, le directeur général de la Santé, rapportait le décès d’un enfant d’une dizaine d’année en le-de-France, atteint par le coronavirus, mais qui présentait des « comorbidités importantes ». Quelques jours plus tôt, le 24 mars, une adolescente de 16 ans, originaire de l’Essonne, succombait à l’hôpital Necker, après une brutale aggravation de son état de santé. Elle ne souffrait d’aucune « maladie particulière auparavant », selon sa famille. On dénombre aussi le décès d’une jeune fille de 12 ans en Belgique, d’un enfant de 5 ans au Royaume-Uni et d’un bébé de 9 mois aux Etats-Unis.

Pour avoir une vue globale de l’impact du coronavirus chez l’enfant le réseau national de recherche clinique pédiatrique Pedstart (un des réseaux thématiques de F-CRIN, porté par l’Inserm), a mis en place mi-avril « une Task Force qui vise à regrouper toute l’information concernant la population pédiatrique infectée ». Celle ci va recenser « en temps réel les études cliniques menées en France sur le Covid-19 chez les enfants » (dont certaines sont mentionnées ci-dessous) et étudier « l’impact du Covid-19 sur la recherche clinique pédiatrique française et européenne ». « Au total, on recense déjà une quinzaine d’études en France, majoritairement des études de cohortes observationnelles et des registres », indique Régis Hankard, coordinateur du réseau Pedstart.

Pourquoi les enfants seraient-ils mieux protégés contre le coronavirus ?

« Pourquoi les enfants ont des symptômes légers avec peu d’hospitalisation ? J’avoue qu’aujourd’hui je n’ai pas de réponse », déclare à l’AFP l’épidémiologiste Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé global à l’Université de Genève. Le dimanche 19 avril, lors de la conférence de presse du gouvernement, Florence Ader, infectiologue et pneumologue à l’hôpital de la Croix-Rousse des Hospices civils de Lyon (HCL), a elle aussi reconnu qu’on ne connaît à ce stade pas les causes exactes de cette relative innocuité du virus sur les plus jeunes.

Selon Robert Cohen, pédiatre et infectiologue exerçant à Saint-Maur-des-Fossés, les enfants sont globalement moins sensibles aux virus et à leurs conséquences sur l’organisme, comme on peut l’observer pour des maladies comme la rougeole, la varicelle ou les oreillons, dont les adultes peuvent souffrir de manière autrement plus conséquente. Etienne Javouhey, chef du service d’urgences et de réanimation pédiatriques du CHU de Lyon, suggère que la réponse immunitaire des enfants serait différente parce qu’ils sont globalement plus exposés aux infections virales, ce qui les rendrait « plus prompts à se défendre face à un nouveau virus ». Les enfants seraient d’ailleurs régulièrement touchés par des virus de la famille des coronavirus, ce qui pourrait leur permettre d’avoir déjà des défenses immunitaires adaptées. Ils développeraient des interférons (protéines du système immunitaire) qui leur permettraient de se défendre. Etienne Javouhey cite aussi dans Le Monde les vaccinations très régulières qui les protégeraient plus que les adultes, en stimulant leur système immunitaire.

Des explications plus précises mais aussi plus hypothétiques viennent d’études menées notamment aux Etats-Unis. Un chercheur américain a montré il y a trois mois que la raison de la protection des enfants contre Covid-19 serait liée à une hémoglobine différente chez l’enfant, l’hémoglobine foetale, dont les vertus protectrices seraient bien connues, et qui disparaît progressivement avec l’âge. Une autre explication vient du récepteur cellulaire ACE2, ou « enzyme de conversion de l’angiotensine 2 ». Cette enzyme, présente dans nos poumons, nos artères, les reins, l’appareil digestif et même le coeur, serait une des portes d’entrée du virus. Elle constitue d’ailleurs une piste sérieuse d’avancée sur un potentiel traitement. L’ACE2 serait surtout moins présente chez l’enfant, mais les scientifiques restent partagés sur cette hypothèse. D’autres scientifiques, comme l’immunologiste Jean-Laurent Casanova dans Le Monde, jugent que les facteurs génétiques seraient prédominants.

« Nous avons seulement deux données objectives : il y a moins de formes graves, et moins de tests positifs chez les enfants qui arrivent à l’hôpital par rapport aux adultes », résume Isabelle Sermet-Gaudelus, pneumopédiatre à l’hôpital parisien Necker-Enfants malades, dans le Figaro. Mais la question du pourquoi reste entière : « Est-ce que les enfants développent un portage sain qui va les immuniser, ou des formes très peu symptomatiques – type mini-pharyngite – qui vont passer inaperçues ? Ou bien est-ce qu’ils ne sont pas infectés du tout ? Il n’y a, à ce stade, pas de conclusion claire », selon elle.

Les enfants ont-ils vraiment été exposés au coronavirus ?

Avant d’évoquer la résistance de leur système immunitaire, sait-on si les enfants ont réellement été exposés à la maladie ? Le président de la Fédération des médecins de France Jean-Paul Hamon prévient dans Le Point : « Nous ne connaissons pas le degré d’immunité. Nous n’avons pas de certitude ». La vision globale de l’épidémie chez les enfants peut en effet être biaisée par le fait qu’ils sont très peu testés contrairement à d’autres classes d’âges. « Les enfants vont bien et ne vont pas à l’hôpital, donc ils ne sont pas testés », a par exemple indiqué  Sharon Nachman, professeur à l’école de médecine Renaissance de l’hôpital pour enfants Stony Brooks, près de New York cité par France Info.

Dans le New England Journal of Medicine une étude menée en Islande indiquait que les tests positifs chez les enfants étaient deux fois moins nombreux que chez les adultes. Ce que semble confirmer le pédiatre infectiologue Robert Cohen qui dirige le Groupe de pathologies infectieuses pédiatriques (GPIP). Selon lui, les enfants testés par tests PCR, sont « 3 à 5 fois moins positifs » que les adultes. Il est encore possible en effet que les enfants n’aient tout simplement pas encore été massivement exposés au virus pour des raisons plus conjoncturelles que structurelles.

Pourtant, des études semblent soutenir l’hypothèse inverse. Le site spécialisé MedRxvid a publié en mars une étude qui n’avait pas encore été validée par un comité de lecture scientifique sur le sujet. Basée sur un échantillon de 1 286 personnes en contact avec des malades de Shenzhen en Chine, entre janvier et février, elle estime que les jeunes ne sont pas particulièrement protégés contre l’infection, les taux de contamination étant similaires chez les moins de 19 ans à celui du reste de la population. L’étude a été contestée par plusieurs scientifiques.

Les enfants sont-ils vraiment contagieux ?

Concernant la propagation du virus via les enfants, on ne peut évoquer pour le moment qu’une hypothèse étayée par quelques conclusions plus que par une documentation scientifique bien établie. Les études portant sur les virus respiratoires et sur la grippe notamment, pour laquelle le recul médical est suffisant, montrent que la propagation par le biais des enfants est accrue. L’école a même été présentée comme une « zone d’amplification » de la maladie dans un rapport du Haut conseil de la santé publique en 2012. Plus loin encore dans le temps, une modélisation publiée en 2008 par une équipe de chercheurs français estimait qu’une fermeture des écoles pourrait réduire de 15 % environ le nombre total de cas de grippe en cas de pandémie et de 40 % la hauteur du pic.

Plusieurs spécialistes nuancent néanmoins ce postulat depuis quelques jours. « Contrairement à ce qu’on connaît avec la grippe où les enfants sont les principaux transmetteurs, il semble qu’avec le coronavirus ils excrètent moins de virus », selon le Pr Odile Launay, spécialiste des maladies infectieuses à l’hôpital Cochin à Paris. Pascal Crépey, épidémiologiste à l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), a lui aussi assuré sur France info que cet « argument initial » selon lequel « ce coronavirus se comportait un peu comme une grippe » chez les enfants, présentés comme « de forts transmetteurs » était sans doute en train d’être remis en question. « On s’aperçoit maintenant que ce coronavirus ne se comporte pas exactement de la même façon », dit-il.

« Le virus existe chez les enfants mais probablement en plus petite quantité que chez les adultes », a assuré pour sa part sur BFMTV le 19 avril Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique, en première ligne pour conseiller le gouvernement dans cette crise sanitaire. « Il n’ a pas eu de grands foyers à partir des écoles, mis à part dans l’Oise où le virus venait de l’extérieur », a-t-il ajouté. Le risque de transmission par les enfants est jugé « possible, mais non certain » par le spécialiste qui a reconnu le 15 avril lors d’une audition parlementaire qu' »on manque de données » sur la capacité de transmission du virus entre enfants et des enfants à leur famille.

La logique de la faible capacité de transmission a pourtant été reprise par le ministre de la Santé Olivier Véran sur France 2 le 21 avril. « Les études sont en cours de stabilisation », a indiqué ce dernier. « On tend à penser que plus les enfants sont petits, notamment ceux de moins de dix ans, plus le risque de transmission serait faible », a-t-il ajouté, affirmant donner cette information « au conditionnel car l’évolution des connaissances scientifiques sur ce virus est constante ».

Quelles études ont été menées sur la contamination par les enfants ?

Aucune étude d’ampleur n’a encore été produite en France sur le Covid-19 chez les petits et leur potentiel de contamination. Ce sera bientôt le cas. Le groupe de pathologie infectieuse (GPIP) dirigé par Robert Cohen, a débuté le 14 avril une étude qui va durer un mois. Elle portera sur 600 enfants examinés en pédiatrie de ville en région parisienne, divisés en deux groupes : la moitié présentant des symptômes du coronavirus, l’autre ne présentant aucun des symptômes. Outre l’impact médical sur l’enfant, la « répercussion que cela peut avoir sur les adultes » sera examinée. L’étude, baptisée « Pandor », est notamment soutenue par l’Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (Activ) et la Société française de pédiatrie,

Une autre étude, de plus long terme, est en cours via une coopération entre l’hôpital Necker à Paris et le Commissariat à l’énergie atomique (CEA). 1 000 enfants venus consulter pour tous types de motifs seront testés ainsi qu’un de leurs parents. « En analysant les anticorps, on saura qui a contaminé qui. On pourrait avoir des retours assez rapides », indique-t-on à Necker, en précisant que les cas positifs seront suivis pendant un an. Au total, une quinzaine d’études centrées sur les populations plus jeunes sont déjà en cours en France, assure le Figaro.

En attendant, quelques études, souvent partielles, ont déjà donné des éléments de réponse sur la question de la contamination par les enfants. Le dépistage le plus important réalisé à ce jour à l’échelle d’un pays, en Islande (et déjà cité plus haut), tend à confirmer que les enfants jouent un faible rôle dans la transmission. La Société française de pédiatrie cite par ailleurs une dizaine d’études sur son site Internet, basées généralement sur des échantillons très réduits. L’une de ces études, basée sur le cluster de Contamines-Montjoie dans les Alpes, un des premiers de l’épidémie en France, a été publié sur le site du Clinical Infection Diseases le 11 avril. Elle conclut qu’un enfant de 9 ans, présentant les symptômes du coronavirus et testé positif, n’a pas transmis la maladie malgré « des interactions étroites au sein des écoles », ce dernier ayant fréquenté « trois écoles et une classe de ski » avant d’être placé en isolement avec les autres contaminés de ce chalet où un Britannique avait propagé le virus. Dans le même groupe, un « adulte asymptomatique » avait quant à lui une « charge virale similaire à celle d’un patient symptomatique ». L’étude suggère en conclusion une dynamique de transmission potentiellement différente chez les enfants ».

Une publication, sortie en mars dans la revue The Pediatric Infectious Disease Journal se base sur les travaux des universités de Fribourg en Suisse et de Melbourne en Australie. Elles se basent cette fois sur trois études elles-mêmes menées en Chine qui tendent à démontrer que les enfants contractant le coronavirus ont d’abord été en contact avec des adultes contaminés dans leur famille. La conclusion : « l’importance des enfants dans la transmission du virus reste incertaine ».

Quels sont les avis des médecins sur la transmission du coronavirus par les enfants ?

Chez les médecins et les scientifiques, la question précise de la diffusion du Covid-19 par les enfants est abondement commentée, souvent sur la base d’observations cliniques. Et les certitudes semblent évoluer sur cette question. « Concernant la contagiosité, nous manquons cruellement de données », admet Etienne Javouhey dans Le Monde. « Mais contrairement à ce qui était dit au début de l’épidémie, les enfants ne sont pas plus contagieux que les adultes. Je pense même personnellement le contraire ». Robert Cohen semble pour sa part pencher pour des contaminations plus courante de l’adulte à l’enfant que l’inverse : « presque tous les cas rapportés sont des cas de contamination familiale de parents à enfants […]. Huit fois sur 10, il y a un contaminateur dans la famille malade avant eux […]. Il y a trois semaines, je vous aurais dit l’inverse »…

« Tout le monde est parti sur l’idée que les enfants sont fréquemment porteurs du virus, qu’ils ne tombent pas malades, mais qu’ils le transmettent. Les premières données ne vont pas dans ce sens », explique encore le Pr Robert Cohen au micro d’Europe 1. Le professeur Didier Raoult fait partie de ceux qui appellent au calme. L’infectiologue marseillais, déjà sur le devant de la scène pour ses tests contestés sur la chloroquine, a publié une étude avec son équipe qui démontrerait que les enfants et les adolescents n’ont pas une concentration en virus particulièrement élevée et seraient peu contagieux. Est-ce cette étude qui a incité Emmanuel Macron à rouvrir les écoles dès le 11 mai, lui qui a rencontré le Didier Raoult à Marseille quelques jours avant son allocution ?

D’autres s’interrogent comme Isabelle Sermet-Gaudelus, de Necker dans le Figaro : « On ne sait pas si le fait d’être asymptomatique est relié à une moindre charge virale et quels sont le type et la durée de l’immunité déclenchée par la rencontre du virus », estime la pédiatre. Le Pr Pierre-Yves Boëlle, chercheur à l’Institut Pierre Louis d’épidémiologie et de santé publique, confirme lui aussi dans le Figaro : « Est-ce que cela peut se traduire par une moindre capacité à la transmettre , en l’absence de toux ? On peut l’espérer, mais on n’a pas la réponse ». Jusqu’à Genève, le sujet fait débat. Le professeur de santé publique à l’université Antoine Flahault assure qu’il y a peu de rapports montrant que la circulation du virus est intense chez les enfants. « Les données semblent même suggérer que les élèves joueraient un faible rôle dans la propagation du virus », lâche-t-il dans le Figaro. Il juge néanmoins « prématurée » la réouverture des écoles. « Dans le cas de la grippe, la fermeture des établissements scolaires est la mesure ayant montré le mieux son efficacité sur la mortalité des seniors, un groupe à protéger en premier lieu ».

Des avis scientifiques non suivis sur l’école et des débats vifs

La réouverture des écoles, même progressive, à partir du 11 mai provoque en tout cas de vifs débats. Le Conseil scientifique a jeté un pavé dans la mare ce samedi 25 avril, en confirmant dans un avis consacré au déconfinement des écoles qu’il avait préconisé une réouverture des classes en septembre, « par précaution », et non le 11 mai, comme l’a décidé le gouvernement. Le Conseil scientifique dit néanmoins avoir pris « acte de la décision politique » de les rouvrir progressivement dès le printemps, en « prenant en compte les enjeux sanitaires mais aussi sociétaux et économiques ». Il préconise donc en conséquence une batterie de mesures, dont le port obligatoire d’un masque antiprojection dans les collèges et les lycées, la prise de température à la maison par les parents, des stratégies dans les établissements pour éviter les brassages d’élèves…

Un avis plus de chercheurs de l’Inserm publié mi-avril préconisait lui aussi une reprise de la classe à la rentrée de septembre, il n’a pas non plus été pris en compte. Résultat : la crainte est palpable. « Sur le plan sanitaire, ce n’est pas une très bonne idée. Il existe un principe général qui est de déconfiner dans l’ordre inverse du confinement. Les écoles auraient donc dû être les dernières à rouvrir leurs portes », avance dans Le Point le Pr Eric Caumes, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Le président de la Fédération des médecins de France, Jean-Paul Hamon, estime que la reprise des cours est un « risque inutile » qu’on va faire courir « à l’ensemble de la population ».

L’Ordre des médecins s’est lui aussi opposé à la date du 11 mai, par la voix de son président, Patrick Bouet, dans le Figaro. « Il n’y a pas d’explication médicale à déconfiner dans le milieu scolaire en premier », indique le Dr Bouet qui avance : « On sait que les enfants sont des vecteurs potentiels sans développer eux-mêmes l’infection, sauf à de rares exceptions ». D’autre part, il estime lui aussi « très difficile en milieu scolaire de faire respecter les gestes barrières ». Il craint que la mesure « ne nous amène à connaître un rebond du virus ». Pour Karine Lacombe, responsable du service infectiologie à l’hôpital parisien Saint-Antoine, les enseignants devraient passer