Une étude américaine de Détroit bouscule la donne. L’utilisation d’hydroxychloroquine seule et en association avec l’azithromycine est associée à une réduction significative de la mortalité hospitalière par rapport à l’absence d’hydroxychloroquine.
Les résultats de cette étude bservationnelle fournissent des données cruciales sur l’expérience de la thérapie à l’hydroxychloroquine, justifiant des directives provisoires nécessaires pour la pratique thérapeutique du COVID-19.
La principale cause de mortalité était l’insuffisance respiratoire (88%); aucun patient n’avait de torsades de pointes documentées.
Dans cette évaluation multi-hospitalière, lors du contrôle des facteurs de risque COVID-19, le traitement par l’hydroxychloroquine seule et en association avec l’azithromycine a été associé à une réduction de la mortalité associée au COVID-19. Des essais prospectifs sont nécessaires pour valider ces résultats .
Treatment with Hydroxychloroquine, Azithromycin, and Combination in Patients Hospitalized with COVID-19
Open AccessPublished:July 01, 2020DOI:
Discussion
Les résultats de cette étude démontrent que dans un cadre hospitalier strictement contrôlé, basé sur un protocole, le traitement par l’hydroxychloroquine seule et l’hydroxychloroquine + azithromycine était associé à une réduction significative de la mortalité chez les patients hospitalisés avec COVID-19. Dans cette étude, parmi l’une des plus grandes cohortes de patients hospitalisés COVID-19 (n = 2 541) réunies dans un seul établissement, la mortalité globale associée à COVID-19 à l’hôpital était de 18,1%, reflétant une prévalence élevée de conditions comorbides dans COVID- 19 patients admis dans notre établissement. Les prédicteurs indépendants de la mortalité dans notre étude comprenaient l’âge ≥ 65 ans, l’IRC et les maladies graves à la présentation initiale, mesurés par les niveaux de saturation en oxygène à l’admission, et l’utilisation du ventilateur reflète des résultats similaires à ceux rapportés dans les études antérieures. (
Ces prédicteurs soulignent également le risque élevé de COVID-19 ressenti par les résidents de notre population hospitalière dans la région métropolitaine de Detroit, Michigan. Le Michigan fait partie des États où le nombre de cas de COVID-19 et de décès est le plus élevé. À Detroit, nos résidents souffrent d’importantes disparités de santé sociale et raciale préexistantes qui exposent nos patients à un risque accru de maladie grave et à une mortalité plus élevée. (
Cas aux États-Unis, 2020)
Dans la présente étude, une analyse multivariée réalisée à l’aide de la modélisation de régression de Cox et de l’appariement des scores de propension pour contrôler les facteurs de confusion potentiels a affirmé que le traitement par l’hydroxychloroquine seule et l’hydroxychloroquine en association avec l’azithromycine était associé à une survie plus élevée chez les patients atteints de COVID-19. Les patients qui n’ont reçu ni médicament ni azithromycine seuls présentaient le risque cumulatif le plus élevé. Les avantages de l’hydroxychloroquine dans notre cohorte par rapport aux études précédentes peuvent être liés à son utilisation au début de l’évolution de la maladie avec une posologie standardisée et sûre, des critères d’inclusion, des comorbidités ou une cohorte plus importante. La physiopathologie postulée de COVID-19 de la phase d’infection virale initiale suivie de la réponse hyperimmunisée suggère un bénéfice potentiel d’une administration précoce d’hydroxychloroquine pour ses propriétés antivirales et antithrombotiques. Un traitement ultérieur chez les patients qui ont déjà présenté une réponse hyperimmune ou une maladie grave est moins susceptible d’être bénéfique. D’autres ont montré que les patients hospitalisés par COVID-19 ne sont pas diagnostiqués dans la communauté et se détériorent souvent rapidement lorsqu’ils sont hospitalisés pour une maladie fulminante. (Mc McCullough et Arunthamakun, 2020)
Les limites de notre analyse comprennent le plan d’étude rétrospectif, non randomisé et non aveugle. De plus, aucune information sur la durée des symptômes avant l’hospitalisation n’était disponible pour l’analyse. Cependant, notre étude est remarquable pour l’utilisation d’une cohorte de patients consécutifs d’une institution multi-hospitalière, des directives de traitement clinique institutionnelles régulièrement mises à jour et standardisées et un algorithme basé sur l’intervalle QTc spécifiquement conçu pour assurer l’utilisation sûre de l’hydroxychloroquine. Pour atténuer les limites potentielles associées à la documentation manquante ou inexacte dans les dossiers médicaux électroniques, nous avons examiné manuellement tous les décès pour confirmer le principal résultat de mortalité et déterminer la cause du décès. Un examen de nos données de mortalité COVID-19 n’a révélé aucune arythmie cardiaque majeure; Plus précisément, pas de torsades de pointes observées avec un traitement à l’hydroxychloroquine. Cette constatation peut s’expliquer de deux manières. Premièrement, notre population de patients a reçu une intervention médicale précoce agressive et était moins sujette au développement d’une myocardite et d’une inflammation cardiaque fréquemment observées aux stades ultérieurs de la maladie COVID-19. Deuxièmement, et surtout, la télémétrie en milieu hospitalier avec des protocoles d’électrolyte établis a été rigoureusement appliquée à notre population et la surveillance des troubles du rythme cardiaque a été efficace pour contrôler les événements indésirables.
D’autres points forts étaient l’inclusion d’une composition multiraciale des patients, la confirmation de tous les patients pour une infection par PCR et le contrôle de divers facteurs de confusion, y compris les caractéristiques des patients telles que la gravité de la maladie par appariement de la propension. La télémétrie en milieu hospitalier avec des protocoles d’électrolyte établis a été rigoureusement appliquée à notre population et la surveillance des troubles du rythme cardiaque a été efficace pour contrôler les événements indésirables. D’autres points forts étaient l’inclusion d’une composition multiraciale des patients, la confirmation de tous les patients pour une infection par PCR et le contrôle de divers facteurs de confusion, y compris les caractéristiques des patients telles que la gravité de la maladie par appariement de la propension.
Des études rétrospectives d’observation récentes et des essais randomisés d’hydroxychloroquine ont rapporté des résultats variables. (
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) Dans une étude contrôlée randomisée portant sur 62 patients chinois atteints de COVID-19, l’hydroxychloroquine a été associée à une réduction de la durée de la fièvre et du délai de toux et à une résolution de la pneumonie (
). En revanche, une étude portant sur 1376 patients COVID-19 hospitalisés consécutifs à New York qui ont utilisé l’insuffisance respiratoire comme critère principal de jugement n’a trouvé aucune réduction significative de la probabilité de décès ou d’intubation chez ceux qui reçoivent de l’hydroxychloroquine par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait. (
) Dans une étude de cohorte multicentrique séparée portant sur 1438 patients de 25 hôpitaux de New York, aucune réduction de la mortalité des patients hospitalisés n’a été observée avec le traitement par l’hydroxychloroquine (
). Parmi un certain nombre de limites, cette étude incluait des patients qui avaient commencé un traitement à l’hydroxychloroquine à tout moment au cours de leur hospitalisation. En revanche, dans notre population de patients, 82% ont reçu de l’hydroxychloroquine dans les 24 premières heures d’admission et 91% dans les 48 heures suivant l’admission. Étant donné que les schémas thérapeutiques variaient probablement considérablement (y compris l’initiation retardée) dans les 25 hôpitaux qui ont contribué les patients à l’étude, il n’est pas surprenant que le taux de létalité parmi les patients de New York était significativement plus élevé que dans notre étude.
À l’échelle mondiale, la mortalité brute globale due au SRAS-COV-2 est estimée à environ 6 à 7%. (
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) De multiples études descriptives signalent une mortalité plus élevée chez les patients hospitalisés COVID-19 de 10 à 30% (
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). Sans surprise, une mortalité aussi élevée que 58% a été observée chez les patients nécessitant des soins en soins intensifs et une ventilation mécanique (
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Cette mortalité élevée associée au COVID-19 dans de nombreuses populations a conduit à rechercher des thérapies médicamenteuses efficaces. L’essai contrôlé randomisé de lopinavir – ritonavir chez des patients hospitalisés COVID-19 a montré une mortalité de 19,2% sous lopinavir – ritonavir et de 25% pour la norme de soins; le traitement a dû être interrompu chez 13,8% des patients en raison d’événements indésirables (
). Dans l’essai de remdesivir pour usage compassionnel, une mortalité de 13% a été observée dans la cohorte de 61 patients (
). L’essai randomisé d’analyse intermédiaire du remdesivir a montré un taux de mortalité de 8,0% pour le groupe recevant du remdesivir contre 11,6% pour le groupe placebo (p = 0,059).
) Dans notre étude, la mortalité globale était de 18,1% et chez les patients en USI de 45%. Notre cohorte comprenait des patients atteints d’une maladie grave, avec 24% et 18% nécessitant des soins intensifs et une ventilation mécanique à la présentation, respectivement.
Les résultats de cette étude observationnelle fournissent des données cruciales sur l’expérience avec la thérapie à l’hydroxychloroquine, fournissant les directives provisoires nécessaires pour la pratique thérapeutique du COVID-19. Ces résultats soutiennent les récentes directives des NIH (
), indiquant un rôle potentiel de l’hydroxychloroquine dans le traitement des patients COVID-19 hospitalisés sans co-administration d’azithromycine. Cependant, nos résultats doivent être interprétés avec une certaine prudence et ne doivent pas être appliqués aux patients traités en dehors des milieux hospitaliers. Nos résultats nécessitent également une confirmation supplémentaire dans des essais prospectifs contrôlés randomisés qui évaluent rigoureusement l’innocuité et l’efficacité de l’hydroxychloroquine pour le COVID-19 chez les patients hospitalisés. Considérés dans le contexte des études actuelles sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine pour COVID-19, nos résultats suggèrent que l’hydroxychloroquine pourrait avoir un rôle important à jouer dans la réduction de la mortalité par COVID-19.
