Richard Horton, Le COVID-19 n’est pas une pandémie, 2020

Alors que le monde approche le million de décès dus au COVID-19, nous devons nous rendre compte que nous avons adopté une approche beaucoup trop étroite pour gérer cette épidémie due a un nouveau coronavirus. Nous avons considéré que la cause de cette crise était une maladie infectieuse. Toutes nos interventions se sont focalisées sur la réduction des lignes de transmission virale, en vue de contrôler la propagation de l’agent pathogène. La « science » qui a guidé les gouvernements a été principalement conduite par des modélisateurs en épidémiologie et des spécialistes de maladies infectieuses qui, de manière tout à fait compréhensible, ont envisagé l’urgence sanitaire actuelle dans les termes séculaires de la peste. Mais ce que nous avons appris jusqu’à présent nous indique que l’histoire de COVID-19 n’est pas si simple.

Deux catégories de maladies interagissent au sein de populations spécifiques : l’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) et une série de maladies non transmissibles (MNT). Ces maladies se concentrent au sein de groupes sociaux selon des formes d’inégalités profondément ancrés dans nos sociétés. L’accumulation de ces maladies sur fond de disparités sociales et économiques exacerbe les effets néfastes de chaque maladie distincte. Le COVID-19 n’est pas une pandémie ; il s’agit d’une syndémie. La nature syndémique de la menace à laquelle nous sommes confrontés signifie qu’une approche plus nuancée est nécessaire si nous voulons protéger la santé de nos communautés.

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La notion de syndémie a été initialement élaborée par Merrill Singer, une anthropologue médicale américaine, dans les années 1990. Dans un article paru dans The Lancet en 2017, avec Emily Mendenhall et ses collègues, Singer a fait valoir qu’une approche syndémique permet de mettre en évidence les interactions biologiques et sociales qui sont importantes pour le pronostic, le traitement et la politique de santé. Pour limiter les dommages causés par le SRAS-CoV-2, il faudra accorder une attention bien plus grande aux maladies non transmissibles et aux inégalités socio-économiques que ce qui a été fait jusqu’à présent. Une syndémie ne se réduit pas seulement aux comorbidités. Les syndémies se caractérisent par un ensemble d’interactions biologiques et sociales entre des états et des conditions, interactions qui augmentent la susceptibilité d’une personne à nuire ou à aggraver son état de santé. Dans le cas du COVID-19, l’offensive contre des maladies non transmissibles sera une condition préalable à un confinement réussi. Comme l’a montré notre récente publication “Compte à rebours 2030 des MNT” [NCD Countdown 2030], bien que la mortalité prématurée due aux maladies non transmissibles soit en baisse, le rythme du changement est trop lent.

Le nombre total de personnes vivant avec des maladies chroniques est en augmentation. S’attaquer au COVID-19 signifie lutter contre l’hypertension, l’obésité, le diabète, les maladies cardiovasculaires et respiratoires chroniques, et le cancer. Accorder une plus grande attention aux maladies non transmissibles n’est pas un programme réservé aux seules nations riches. Les maladies non transmissibles sont une cause négligée de mauvaise santé dans les pays pauvres également. Dans leur compte-rendu de la Commission Lancet, publiée la semaine dernière, Gene Bukhman et Ana Mocumbi ont décrit une entité qu’ils ont appelée « MNTL des pauvres », ajoutant les diverses lésions à une série d’affections liées aux maladies non transmissibles, telles que les morsures de serpent, l’épilepsie, les maladies rénales et la drépanocytose. Pour le milliard de personnes les plus pauvres du monde actuel, les MNTL représentent plus d’un tiers de la charge de morbidité. La Commission a décrit comment la disponibilité de traitements abordables et rentables au cours de la prochaine décennie pourrait éviter près de 5 millions de décès parmi les personnes les plus pauvres du monde. Et ce, sans tenir compte des risques réduits de décès dus au COVID-19.

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Considérer le COVID-19 comme une syndémie a pour conséquence la plus importante de souligner ses origines sociales. La vulnérabilité des citoyens âgés, des communautés noires, asiatiques et ethniques minoritaires, et des travailleurs clés qui sont généralement mal payés et bénéficient de moins de protection sociale, met en évidence une vérité jusqu’à présent à peine reconnue, à savoir que quelle que soit l’efficacité d’un traitement ou d’un vaccin protecteur, la recherche d’une solution purement biomédicale au COVID-19 échouera. À moins que les gouvernements ne conçoivent des politiques et des programmes visant à inverser les profondes disparités, nos sociétés ne seront jamais vraiment en sécurité avec le COVID-19.

Comme Singer et ses collègues l’ont écrit en 2017 :

« Une approche syndémique donne une orientation très différente à la médecine clinique et à la santé publique en montrant comment une approche intégrée afin de comprendre et de traiter les maladies peut être bien plus efficace que le simple contrôle d’une maladie épidémique ou le traitement de patients individuels. »

Je voudrais ajouter un autre avantage. Nos sociétés ont besoin d’espoir. La crise économique qui s’avance vers nous ne sera pas résolue par un médicament ou un vaccin. Il ne faut rien de moins qu’une relance nationale. Envisager le COVID-19 comme une syndémie invite à une vision plus large, qui englobe l’éducation, l’emploi, le logement, l’alimentation et l’environnement. Considérer le COVID-19 uniquement comme une pandémie exclut une telle perspective plus large, mais nécessaire.

Richard Horton,
rédacteur en chef de The Lancet.