Et si nous avions pu éviter le confinement…

Désobéir non, réfléchir oui

Si en cette période, il apparaît indispensable de ne pas donner le sentiment de vouloir inciter à une quelconque désobéissance, si en cette période l’urgence impose la solidarité avec les personnels de santé fortement mobilisés, il apparaît néanmoins nécessaire de conserver un espace de réflexion, un espace de distance (et pas uniquement sociale), l’Union sacrée s’arrêtant aux portes de nos lobes frontaux.

C’est dans cet esprit que s’exprime le médecin généraliste Luc Perino, sur son blog hébergé par le Monde : « Je voudrais cependant aborder le sujet passionnant du choix difficile entre confinement maximum et laxisme délibéré, cela sans émettre la moindre critique sur nos autorités dont les décisions reposent sur d’autres paramètres hors de mes compétences » débute-t-il ainsi un récent post sur l’épidémie actuelle. La réflexion sur le choix entre confinement strict qui a été celui d’un très grand nombre de pays dans le monde et celui non pas d’un laxisme, mais de dispositions plus modérées est en effet nécessairement biaisée par le rôle joué par les capacités de dépistage, le nombre de masques disponibles et l’état des systèmes de santé. Ces différents éléments capitaux sont des clés essentielles pour comprendre les différences qui existent entre la Corée du Sud notamment et la plupart des pays européens.

Si c’est une guerre, pourquoi ne pas privilégier des frappes chirurgicales

Cependant, dans un exercice de pensée nécessairement artificiel, si l’on accepte de faire abstraction de ces éléments encore une fois incontournables, les interrogations sur les orientations adoptées ne sont sans doute pas à bannir, ne serait-ce que parce qu’elles pourraient être pertinentes pour nous aider dans l’avenir à construire des stratégies mieux adaptées pour la préservation de nos économies. Ainsi, partout à travers le monde, des médecins, des spécialistes constatent que des options différentes auraient pu être envisagées. Se faisant l’écho de la comparaison martiale si chère à notre président de la République, David L. Katz, directeur et fondateur du Centre de recherche en prévention de Yale-Griffin, dans une tribune publiée le 20 mars dans le New York Times (alors que la situation ne connaissait pas encore la gravité actuelle aux Etats-Unis mais était déjà préoccupante), remarque : « Nous distinguons régulièrement deux types d’actions militaires : le carnage (…) avec ses dommages collatéraux inévitables, et la précision d’une « frappe chirurgicale », ciblée méthodiquement (…). Cette dernière, bien exécutée, restreint les conséquences non désirées ». Dans cette approche « chirurgicale », le confinement strict ne concernerait que les sujets les plus à risque, que les observations du monde entier ont permis d’identifier : patients âgés et/ou présentant de lourdes comorbidités. Les mesures de distanciation sociale viseraient à limiter les impacts économiques les plus durables. De la même manière, le professeur d’oncologie Robert McNutt, sur son blog Shared Medical Choice observe que les décisions de santé publique devraient répondre au principe d’évaluation du rapport bénéfice/risque, à l’instar du choix d’initier ou non une chimiothérapie ou tout autre traitement. « La prise de décision rationnelle est donc un équilibre entre le gain supposé en cas de bénéfice et la perte possible en cas de complications. (…) Ce cadre de prise de décision pour un individu est également la meilleure façon de décider en santé publique. Toute mesure envisagée pour améliorer la santé publique (fermeture d’écoles pour ralentir la propagation du virus, distanciation sociale, par exemple) doit comporter une estimation des avantages par rapport à une autre solution, ainsi qu’une évaluation du potentiel de gain et du potentiel de perte. À titre d’exemple, que se passerait-il si la distanciation sociale entraînait une augmentation de 10 % du chômage (différence de préjudice) pour une diminution de 10 % de la transmission d’un agent infectieux (différence de bénéfice) ? » s’interroge-t-il.

Comment être sûr de l’impact des mesures adoptées ?

Si ces questions sont légitimes, c’est parce qu’au-delà de l’efficacité évidente de la distanciation sociale pour ralentir la circulation du virus, on ne peut ignorer totalement le rôle joué par l’évolution « naturelle » de l’épidémie. Sur son blog, le médecin danois Peter C. Gøtzsche (cofondateur du groupe Cochrane, dont il a été évincé en 2018 après ses critiques sur des liens d’intérêt qui auraient selon lui entaché les méta-analyses du groupe sur la vaccination HPV), observe « les taux de croissance quotidiens [de l’épidémie]  ont diminué au fil du temps à des rythmes similaires dans des pays ayant des mesures très différentes ».

Ne pas comparer des pommes avec des oranges

La rationalité des choix, l’évaluation de tactiques plus affinées supposent cependant de pouvoir se reposer sur des données précises. Or, si l’augmentation du nombre d’hospitalisations, entraînant une saturation des capacités hospitalières ( en particulier de réanimation) est une donnée objective certaine qui peut justifier le choix d’un confinement strict, le taux de mortalité du Covid-19 est pour l’heure bien plus incertain (sans parler des discussions que peuvent susciter certains modèles épidémiologiques). En effet, les comparaisons entre les pays sont totalement inopérantes, en raison de la très grande diversité des stratégies de dépistage, des différences concernant les organisations hospitalières et même des disparités dans le recensement officiel des décès (que l’on songe à l’absence de comptabilisation des victimes en EHPAD en France !). John Lee remarque : « Les données sur le Covid-19 diffèrent énormément d’un pays à l’autre. Regardez les chiffres pour l’Italie et l’Allemagne. Au moment où nous écrivons ces lignes, l’Italie compte 69 176 cas enregistrés et 6 820 décès, soit un taux de 9,9 %. L’Allemagne compte 32 986 cas et 157 décès, soit un taux de 0,5 %. Pensons-nous que la souche du virus est si différente dans ces pays voisins (…) ? Ou que les populations sont si différentes dans leur sensibilité au virus que le taux de mortalité peut varier de plus de vingt fois ? Si ce n’est pas le cas, nous devons soupçonner une erreur systématique, à savoir que les données que nous voyons dans les différents pays ne sont pas directement comparables Regardez les autres taux de mortalité : Espagne 7,1 %, États-Unis 1,3 %, Suisse 1,3 %, France 4,3 %, Corée du Sud 1,3 %, Iran 7,8 %. Il se peut très bien que l’on compare des pommes avec des oranges » remarque-t-il.

De la même manière Luc Perino insiste dans un de ses plus récents posts : « La plus grande source d’erreur (…) est de mélanger les carottes et les lapins. On ne peut pas additionner le nombre d’hospitalisations d’une contrée avec celui d’une autre si les critères d’hospitalisation sont dissemblables. On ne peut pas additionner des malades avec des tests positifs, on ne peut pas additionner des détresses respiratoires avec des assistances ventilatoires, on ne peut pas additionner des décès par sénescence ou immunodépression avec ceux résultant d’une pneumonie aiguë chez un adulte sain ».

Une surmortalité en partie artificielle ?

En évoquant les « décès par sénescence ou immunodépression », Luc Perino fait allusion au fait que dans la grande majorité des cas les décès de patients atteints de Covid-19 surviennent dans un contexte de polypathologies chez des sujets âgés. Cette observation interroge elle-aussi sur la comptabilité des décès. Peut-on imputer au seul Covid-19 des décès qui auraient pu être provoqués par une autre infection respiratoire saisonnière ? Sans doute la réponse à cette question sera-t-elle éclairée par l’analyse fine des « surmortalités », qui sera indispensable. Dans l’attente de ces investigations, on ne peut complétement ignorer les effets d’une « focalisation » sur le Covid-19. « Si une personne meurt d’une infection respiratoire au Royaume-Uni, la cause spécifique de l’infection n’est généralement pas enregistrée, à moins que la maladie ne soit une « maladie à déclaration obligatoire » rare. Ainsi, la grande majorité des décès dus à des maladies respiratoires au Royaume-Uni sont enregistrés comme bronchopneumonie, pneumonie, vieillesse ou une désignation similaire. Nous ne faisons pas vraiment de tests pour la grippe ou d’autres infections saisonnières. Si le patient a, par exemple, un cancer, une maladie des neurones moteurs ou une autre maladie grave, cela sera enregistré comme la cause du décès, même si la maladie finale était une infection respiratoire. Cela signifie que les certifications britanniques sous-enregistrent normalement les décès dus à des infections respiratoires. Examinons maintenant ce qui s’est passé depuis l’émergence de Covid-19. La liste des maladies à déclaration obligatoire a été mise à jour. Cette liste (…) a été modifiée pour inclure le Covid-19. Mais pas la grippe. Cela signifie que tout test positif pour le Covid-19 doit être notifié, d’une manière qui ne l’est pas pour la grippe ou la plupart des autres infections. Dans le climat actuel, toute personne ayant un test positif pour le Covid-19 sera certainement connue du personnel soignant qui s’occupe d’elle : si l’un de ces patients meurt, le personnel devra inscrire la désignation Covid-19 sur le certificat de décès – contrairement à la pratique habituelle pour la plupart des infections de ce type. Il y a une grande différence entre le décès causé par le Covid-19 et le fait de trouver le Covid-19 chez une personne qui est morte d’autres causes. Rendre le Covid-19 notifiable pourrait donner l’impression qu’il cause un nombre croissant de décès, que cela soit vrai ou non. Il pourrait sembler beaucoup plus meurtrier que la grippe, simplement en raison de la façon dont les décès sont enregistrés. Si nous prenons des mesures drastiques pour réduire l’incidence de Covid-19, le nombre de décès diminuera également. Nous risquons d’être convaincus que nous avons évité quelque chose qui n’allait jamais être aussi grave que nous le craignions. Cette façon inhabituelle de signaler les décès dus au Covid-19 explique le constat évident que la plupart de ses victimes présentent des affections sous-jacentes (et seraient normalement sensibles à d’autres virus saisonniers, qui ne sont pratiquement jamais enregistrés comme une cause spécifique de décès) », développe le docteur Lee. Ainsi, ne peut-on pas totalement sous-estimer une possible influence de la « surveillance » sur les chiffres égrenés quotidiennement.

Des bénéfices certains mais des risques probables

Ces différents éléments de réflexion rappellent une nouvelle fois combien notre perception des risques peut être faussée par de très nombreux biais et artefacts. En invitant à la réflexion, ces différents auteurs nous invitent à ne pas sous-estimer les « risques » liés à un confinement qui serait trop longtemps prolongé. Au-delà du fait que le déconfinement de populations au sein desquelles ne s’est pas développée d’immunité collective très large pourrait engendrer de nouvelles complexités, les conséquences économiques ne doivent pas être négligées. « Le débat moral n’est pas celui de la vie contre l’argent. Il s’agit de vies contre des vies. Il faudra des mois, voire des années, voire jamais, avant que nous puissions évaluer les implications plus larges de ce que nous faisons. Les dommages causés à l’éducation des enfants, l’excès de suicides, l’augmentation des problèmes de santé mentale, le défaut de prise en charge d’autres problèmes de santé que nous traitons efficacement. Ceux qui ont besoin d’une aide médicale maintenant, mais qui ne la chercheront pas ou à qui on ne la proposera peut-être pas. Et qu’en est-il des effets sur la production alimentaire et le commerce mondial, qui auront des conséquences non quantifiables pour les personnes de tous âges, peut-être surtout dans les économies en développement ? » s’interroge ainsi John Lee.

De son côté, Luc Perino, dans une note plus ancienne (fin février) invitait à se souvenir des expériences passées : « Il y a aussi des similitudes entre ces différents évènements de notre histoire infectieuse : elles sont d’ordre économique. La crise frumentaire qui a suivi la peste a amplifié sa gravité. Les paysans morts, plus de froment, les boulanger morts, plus de pain, les forgerons morts, plus de charrue, etc. Le désordre socio-économique engendré par les épidémies en aggravait encore la mortalité » signale-t-il.

Au « front » et alors exonérés de réflexions alambiquées ou chaudement confinés dans nos appartements et n’observant la tragédie des mondes qu’à travers nos écrans, il ne nous est, en fait, pas si facile de jauger les décisions des dirigeants. Mais nous pouvons lire ces différents articles :

La tribune du docteur John Lee : https://www.spectator.co.uk/article/The-evidence-on-Covid-19-is-not-as-clear-as-we-think

Le blog de Peter C. Gøtzsche : https://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/G%C3%B8tzsche-The-Coronavirus-mass-panic-is-not-justified.pdfAurélie Haroche